JFAメディカルセンター整形外科クリニック（以下「JMC」といいます。）において、外来リハビリテーションを施術するに当たり一部診療に適切なリハビリテーション前診察が行われていなかったことを契機に、東北厚生局による個別指導および監査が実施され、同局から2025年4月8日付で通知がされましたことをご報告いたします。患者様やご家族、保険者様、全国のサッカー関係者の皆様、パートナー企業の皆様をはじめ、多くの方々に多大なご心配とご迷惑をおかけすることになりまして、心より深くお詫び申し上げます。

1．事案の概要

2023年11月9日、東北厚生局から個別指導実施の通知を受け、同年12月6日および2024年2月6日に個別指導が実施されました。2024年5月16日、東北厚生局および福島県から個別指導の中止と監査への移行についての通知を受け、同年11月27日まで監査が実施されました。
(1)個別指導の期間および回数
　 2023年12月6日および2024年2月6日の2回
(2)監査の期間および回数
　 2024年5月28日から2024年11月27日までの間に10回
(3)監査の対象
　 健康保険、船員保険、国民健康保険及び後期高齢者医療に係る診療内容と診療報酬請求内容について

2．監査の結果

(1)行政上の措置
　 戒告
(2)行政上の措置の対象事実
　 ア　不正請求
　 実際には医師が診察を行っていないにもかかわらず、医師が診察を行ったものとして、再診料、運動器リハビリテーション料及び消炎鎮痛等処置に係る診療報酬を請求していた事実
　 イ　不当請求
　 算定要件を満たさないリハビリテーションの診療報酬を請求していた事実
　 ①機能訓練の開始時刻及び終了時刻を診療録等に記載していない事案
　 ②リハビリテーション総合実施計画書が定められた様式に準じていない事案

3．自主点検調査および返還額

一部の患者様のみを対象とする当局による監査に並行し、全患者様を対象とするJMCによる自主点検を実施し、不正請求及び不当請求額の総額を調査しております。東北厚生局からの最終の通知内容（不正請求及び不当請求と認定された医療行為の内容）を踏まえ、上記不正請求及び不当請求の総額を確定させ、速やかに診療報酬の自主返還を実施いたします。

4．返還について

監査による経済上の措置や自主点検調査の対象となる患者様及び保険者様にはあらためてご案内いたします。

5．JFAによる事実認定と原因究明

2024年5月から元裁判官であり本件事案に関連する法案に通じた弁護士を含む外部法律事務所の弁護士の協力の下、独自に本事案の事実認定と原因究明を行ってまいりました。調査結果では、クリニックの管理者である院長をはじめとする医師や従業員が法令に関する知識を欠いていたこと、法令遵守に対する意識が低かったことが本件の不正請求等につながった大きな要因としてあったと判断されており、また、結論として、法的な責任は、第一義的には、診療報酬請求に係る権限を付与された医師が負っているとの判断が示されました。しかしながら、開設者としてのJFAが法令を遵守するための適正なガバナンス体制の構築や必要かつ適切な人員配置が不足していたことも否めないとの判断も調査結果において示されており、公益財団法人であるJFAとして、上記判断を真摯に受け止めております。

6．再発防止の取り組みについて

JFA及びJMCは、事実認定および原因究明と並行して、改善案の策定とその実行に取り組んでまいりました。既に、リハビリを含む全ての患者様への対面診察の実施、JFA役職員・JMC職員への法令遵守研修の実施、適法性に関する自主内部監査の内容の策定及び実施といった対策をとっております。今後も引き続き、コンプライアンス教育及び内部監査を定期的かつ継続して実施してまいります。また、JMCの開設者であるJFAにおいては、JMCの適法性確保のための組織・運営体制を整備した上で、JMCの運営体制の再構築および運用の監督強化に継続的に取り組んでまいります。

7．最後に

JFAでは、今回、患者様や保険者様をはじめ、多くの方々にご迷惑をおかけしたことを心から反省し、法令を遵守したクリニックの運営を監督し、信頼回復に努めるとともに、今後も引き続き、スポーツ医学の発展と地域医療の充実に向けて取り組んでいきたいと考えております。改めまして、クリニックの開設者として、患者様やご家族、保険者様、全国のサッカー関係者の皆様、パートナー企業の皆様をはじめ、多くの方々にご心配とご迷惑をおかけしたことについて、深くお詫び申し上げます。